Untersuchungstechniken Ellenbogen

DVSE Jahreskongress 2014 Wiesbaden

Vorsitz:
L.P. Müller, P. Kasten
Referenten:
Michael C. Glanzmann - Zürich
Michael Geyer - Pfronten
Klaus Burkhart - Bad Neustadt/Saale    
Andreas Lenich - München

Ellenbogeninstabilität:
Klinische Diagnostik, arthroskopische Diagnostik, bildgebende Diagnostik und Therapie.

Die klinische Untersuchung, insbesondere beim radialseitigen Ellenbogengelenksschmerz mit Differenzierung zwischen einfacher Epicondylitis, posterolateraler Rotationsinstabilität und Plicabeschwerden, ist schwierig. Der Cozen- und Maudsley-Test geben Hinweis auf eine radiale Epicondylitis (siehe auch Datei des AGA-Komitee unter Youtube, keywords: Ellenbogen Untersuchung). Der Hyperextensions-Supinationstest kann Hinweis auf eine pathologische Plica synovialis geben, wobei die diagnostische Infiltration mit Lokalanästhetikum eine Differentialdiagnose zwischen artikulärer und extraartikulärer Pathologie erlaubt.

Die definitive Instabilitätsbeurteilung erfolgt aber bei vorliegender Klinik und Bildgebung (und Behandlungswunsch) arthroskopisch (M. Geyer):

Zur arthroskopischen posterolateralen Instabilitätstestung werden die Gelenkräume humero-ulnar, humero-radial und radio-ulnar auf spontanes Klaffen und die Aufklappbarkeit mit einem stumpfen Wechselstab und der Anschlagsqualität überprüft. Durch Druck auf den Radiuskopf von ventral wird das Ausmass der dorsalen Schublade in Prozent der Radiusgelenkfläche überprüft. Die Aufklappbarkeit in mm, die Dorsalisierbarkeit und die Schublade in Prozent der Radiuskopffläche legen das Ausmass der posterolateralen Rotationsinstabilität fest. Nach dem Umsetzen der Optik über den anterolateralen Spülzugang in den ventralen Gelenkraum wird auch hier die dorsale Schubladenbewegung und die Spannung des Lig. anulare überprüft, wenn nötig ein medialer Arbeitszugang unter Schonung des Ramus antebrachi des N. medianus angelegt. Zuletzt wird die mediale Instabilitätstestung anhand der Aufklappbarkeit des Humeroulnargelenkes im mm mit Valgusstress in 70-90 Grad unter arthroskopischer Kontrolle durchgeführt. Nach wie vor erfordert die Objektivierung und Quantifizierung der Instabilität eine große Erfahrung des Operateurs und die Differenzierung zwischen zweit- und drittgradiger posterolateraler Rotationsinstabilität bleibt schwierig.

Da in der Regel Instabilitäten bei nicht luxierten oder verhakten Ellbogen arthroskopisch untersucht werden kann die PLRI-Klassifikation nicht direkt angewandt werden. Wir verwenden eine arthroskopische Graduierung (ASRI) des nicht luxierten Ellbogens wie folgt:

  • ASRI 1 Laxität HR 0, HU 0-5 mm, DS <25%, fester Anschlag
  • ASRI 2 Elongation HR -3mm HU 5-10mm, fester Anschlag, DS <50%
  • ASRI 3 Subluxation HR >3mm,HU 10-15mm, kein fester Anschlag, drive through- Phänomen, DS <75%
  • ASRI 4 hochgrad. Sublux./ Luxation HR >5mm kein fester Anschlag, HU >15mm, Dorsalisierbarkeit der Proc. coronoideusspitze über die Trochlea, DS -100%

Legende:
HR- humeroradiale Aufklappbarkeit in mm mit Stab
HU- humeroulnare Aufklappbarkeit in mmm mit Stab
DS- dorsale Rotationsschublade RK-Subluxation unter manuellem Druck in Prozent der Gelenkfläche
Drive Through- Stab kann von hinten nach vorne durch das Gelenk geschoben werden

Die schwere Gradeinteilung der einfachen Ellenbogenluxation nach dem EBS (Ellenbogenstabilitäts-Score nach A. Lenich) beinhaltet folgendes Vorgehen:

Das Drehscharniergelenk des Ellenbogens ist durch seine knöcherne Anatomie und Bandführung eines der stabilsten Gelenke im menschlichen Körper.

Die Stabilität wird durch primäre und sekundäre Stabilisatoren erreicht.
Zu den primären Stabilisatoren zählen das humeroulnare Gelenk und die radialen und ulnaren Seitenbänder.
Zu den sekundären Stabilisatoren zählen das humeroradial Gelenk sowie die beuge- und streckseitige Muskulatur.
Die knöcherne Führung des humeroulnar Gelenkes stabilisiert den Ellenbogen in anterior-posteriorer und varus-valgus Richtung und zählt, wie die Bandstrukturen zu den primären Stabilisatoren. Das humeroradial Gelenk dient als sekundärer Stabilisator und überträgt bei Belastung bis zu 60% der Kraft.

Direkt nach der Reposition sollte noch in Narkose eine Untersuchung der Bandstabilität durch valgus / varus Stress in 0° / 30° / 60°  Beugung in Pronation und Supination des Unterarmes unter dem Bildwandler erfolgen und dokumentiert werden. Die Dokumentation der Instabilitätsrichtung läßt die Bandverletzungen erkennen und anhand dieser der Schweregrad der Ellenbogenluxation definieren. Handelt es sich um mehrere Bandverletzungen und eventuelle Muskelläsionen ist zusätzlich ein MRT indiziert. Aus den gewonnen Informationen lässt sich anhand des Ellenbogenstabilitätsscores (ESS) die Therapieform ablesen (Abb).

  Instabilität bei
Grad VARUS VALGUS
   
30°    
60°    
Hyperextension    
Instabilität bei Ruptur
0° varus LCL + LUCL + Kapsel ventral
0° valgus ant. MUCL (AMCL)
30° varus LCL > LUCL
30° valgus ant. MUCL (AMCL) > post. MUCL (PMCL)
60° varus LCL ≥ LUCL
60° valgus ant. MUCL (AMCL) < MUCL (PMCL)
90° varus LUCL
90° valgus MUCL (PMCL)
> 0° Extension ventrale Kapsel + MUCL (AMCL) + LCL
Humeroulnares Gelenk
Instabilitätssumme:
EBS < 3 = konservative Therapie
EBS = 3 = Th. abhängig von muskulärer Stabilisierung
EBS > 3 = operative Therapie

Komplexe Ellenbogengelenksluxationen erfordern die Durchführung einer CT-Diagnostik, um Monteggia like lesions, Transolecranon fracture dislocations und Terrible triad Läsionen voneinander zu unterscheiden. Darüber hinaus erfolgt anhand des CT die Klassifikation der Processus coronoideus-Fraktur nach O'Driscoll. Diese Befunde sind wegweisend für die chirurgischen Zugänge und Therapieschemata.

Lars Peter Müller, Köln und Philip Kasten, Tübingen