Skapula Dyskinesie

Samstag 27.6.15, 7:30-8:30h

Vorsitz: Kasten/Mauch

 

Referenten:

Dr. med. Frieder Mauch, MA, Sportklinik Stuttgart

Prof. Dr. med. Dennis Liem, Orthopädische Universitätsklinik Münster

Dr. med. Joerg Nowotny, Orthopädisch-Unfallchirurgisches Centrum, Carl-Gustav Carus Universität Dresden

Prof. Dr. med. Philip Kasten, Orthopädisch Chirurgisches Centrum Tübingen

 

1.1 Skapuladyskinesie erkennen (Anamnese, klinische Untersuchung)
Mauch, Stuttgart

Die Skapula stellt mit dem Glenoid den Sockel für den Humeruskopf dar und bildet den Ursprung für die Rotatorenmanschettenmuskulatur. Sie ermöglicht die Kraftübertragung vom Rumpf auf die obere Extremität. Eine insuffiziente skapulohumerale Bewegung bedeutet den Verlust einer stabilen Plattform. Die normale Bewegung der Skapula (Skapulakinesie) beinhaltet eine nach kranial gerichtete Rotation, Aussenrotation und Kippung nach posterior. Die Skapuladyskinesie dagegen ist eine Veränderung der ursprünglichen Position und Bewegung der Skapula während eines skapulothorakalen Bewegungsablaufes.

 

Die Klassifikation erfolgt nach Kibler in 4 Grade:

Grad 1: Abheben der inferiormedialen Skapulakante

Grad 2: Abheben der gesamten medialen Skapulakante

Grad 3: Abheben der gesamten Skapula

Grad 4: Unauffällige Skapula

Als Patienten finden sich typischerweise junge Patienten mit unklarem Schulterschmerz und auffälliger Skapulabewegung. Repetitive Überkopfbewegungen und entsprechende Sportarten wie Tennis, Volleyball, Baseball finden sich überdurchschnittlich häufig in der Anamnese. Zusätzlich müssen die o.g. Ursachen für eine sekundäre Veränderung abgefragt werden. Bei der klinischen Untersuchung steht die Untersuchung der Skapula in Ruheposition und in Bewegung im Mittelpunkt. Seitendifferenzen werden beachtet. Geringe Gewichte an der entsprechenden Hand können die Dyskinesie noch besser hervorheben. Anschließend wird die Skapula mit Hilfe des Skapula-Assistenz-Test und Skapula-Retraktionstest unterstützt und der Patient aufgefordert, eine Elevation durchzuführen. Eine Verringerung der Schmerzsituation unter der Skapulaassistenz gilt als positiver Test. Eine Quantifizierung kann mittels Sitting-Hand-Press-Up-Test und dem Lateral-Skapular-Slide-Test erfolgen. Die anschließende „normale“ Schulteruntersuchung legt ihren Fokus auf die möglichen begleitenden oder ursächlichen strukturellen Schäden (Jobe-Test/ SLAP-Tests/ Instabilitätstests/ Schmerzen im Bereich der Pulleyregion/ Impingementzeichen/ Inspektion des Muskelreliefs/ Innenrotationdefizit). Zum Abschluss erfolgt die Untersuchung der Rumpfstabilität und der unteren Extremität, da Störungen in der kinetischen Kette mit Alteration in der Beschleunigung eine Ursache in der Entwicklung der Skapuladyskinesie darstellen können. Hierbei sollten abgeschwächte Muskeln, sowie verkürzte Muskeln erkannt werden.

Autor:
Frieder Mauch
Chefarzt Obere Extremität / Schulterendoprothetik und MRT
Sportklinik Stuttgart
e-mail: frieder.mauch@sportklinik-stuttgart.de

 

Literatur:

Kibler WB, Sciascia A, Dome D (2006): Evaluation of apparent and absolute supraspinatus strength in patients with shoulder injury using the Skapula

Kibler WB, Sciascia A (2010) Current concepts: sca- pular dyskinesis. Br J Sports Med 44:300–305

Kibler WB, Sciascia AD (2013) Introduction to the Second International Conference on Skapular Dys- kinesis in Shoulder Injury – the‚Skapular Summit‘ Report of 2013. Br J Sports Med 47(14):874

Untersuchungstechniken des Schultergelenks (2012)  Obere Extremität 2012 · 7:3–68

Junggi Hong, et al. (2011) Reliabilitiy of the sitting Hand Press- up Test for identifying and quantifying the level of Skapular medial border posterior displacement in overhead athletes.  The International Journal of Sports Physical Therapie 6 (4): 304



1.2 Pathomechanismus Skapuladyskinesie (Grundsätze der Muskelaktivierung/ ,force couple‘ Skapula)
Liem, Münster

Der Pathomechanismus der Skapuladyskinesie ist multifaktoriell und kann folgende Strukturen/Faktoren umfassen:

Knöcherne Ursachen:
+ BWS-Kyphose
+ Frakturfolgen der Skapula/Klavikula

Gelenkursachen:
AC-Gelenkspathologien (Luxation/Arthrose)
GH-Gelenkspathologien (Mikro-/Makroinstabilitäten, Bewegungseinschränkungen, GIRD)

Neurologische Ursachen:
Zervikale Radikulopathie
+ Periphere Nervenschäden (N. accessorius/N. thoracicus longus)

Muskuläre Ursachen
Muskelverkürzungen (M.pectoralis major/minor)
Periskapuläre Muskelpathologien (M. trapezius/M.serratus anterior/M. rhomboidei)


Somit ist die Skapuladyskinesie selbst keine spezifische Pathologie, sondern ein Symptom, das durch eine oder mehrere der o.g. Patholgien auftritt. Wird sie nicht adäquat therapiert, kann dies die Heilung der zu Grunde liegenden Erkrankung massiv behindern. Eine Skapuladyskinesie muss allerdings nicht zwingend symptomatisch sein. Es wird auch diskutiert, ob eine Fehlstellung der Skapula für eine Gelenkschädigungen ein Risikofaktor darstellt.

Jede der genannten Ursachen führt zu einer Fehlposition der Skapula in Ruhe und/oder bei Bewegung der Schulter und einer Störung des Gleichgewichts zwischen scapulothorakaler und glenohumeraler Beweglichkeit.

Die Entstehung der Skapuladyskinesie kann zum einen akut /subakut durch strukturelle Schädigung wichtiger knöcherner, muskulärer oder nervaler Strukturen entstehen. So kann z.B. eine in Fehlstellung (z.B. Verkürzung) verheilte Klavikulafraktur genauso zu einer Skapuladyskinsie führen wie die traumatische Verletzung des N. thoracicus longus oder N. accessorius.

Langfristiger entsteht die Skapuladyskinesie bei chronischer Überlastung der Schulter durch z.B. Wurf- oder Überkopfsportbelastung. Hier liegen in der Regel keine strukturellen oder traumatischen Schäden, sondern repetitive Mikrotraumatisierung vor. Es handelt sich um eine Adaptation an eine prinzipiell unphysiologisch hohe Belastung, z.B. Außenrotation in der Ausholphase der Wurfbewegung. Auch Ermüdung der skapulothorakalen Muskulatur spielt in diesem Zusammenhang eine wichtige Rolle.

Der M. serratur ant. und der M. trapezius spielen bei der Aufwärts-Rotation der Skapula als sog. ,force couple‘ eine wichtige Rolle. Störungen dieses ,force couples‘ führen zur Skapuladyskinesie und können Ursachen sekundärer Impingementformen sein, die nicht mit der klassischen Form des ;Outlet‘ Impingements verwechselt werden dürfen.

Autor:
Dennis Liem
Sektionsleiter Schulterchirurgie und Sportorthopädie
Klinik für Allgemeine Orthopädie und Tumororthopädie; Universitätsklinikum Münster
e-mail: dennis.liem@ukmuenster.de

 

Literatur:

Kasten et al. Die schmerzhafte Werferschulter: evidenzbasiertes Übungsprogramm bei Skapuladyskinesie. Obere Extremität 2013; 8:164-169

Kibler et al. Clinical implications of Skapular dyskinesis in shoulder injury. Br J Sports Med 2013; 47:877-885

 

1.3 Übungsbehandlung und ,return to play‘
Nowotny, Dresden

Die Basis der Therapie einer Skapuladyskinesie beinhaltet die Beseitigung der kausalen Pathologien. Neben neurologischen Pathologien, Gelenkstörungen (z. B. Labrumläsionen oder glenohumerale Instabilitäten), knöchernen Ursachen (z. B. Klavikulafraktur), stehen vor allem muskuläre Ursachen (Schwäche des M. serratus anterior und unterer Teil des M. trapezius) und Störungen der kinetischen Kette (z. B. schwache Hüftmuskulatur, Muskulatur untere Extremität sowie fehlende Rumpfstabilität) im Vordergrund. Hier bedarf es einer strukturierten und stufenförmigen Behandlung.

In der Akutphase ist neben der allgemeingültigen konservativen Therapie mit z.B. NSAR und physikalischen Anwendungen, vor allem eine Sportkarenz notwendig, um eine Progredienz der Beschwerden zu vermeiden. Pro symptomatischen Tag erscheinen zwei Pausentage als angemessen (maximale Pause von zwölf Wochen). Im Wesentlichen besteht der therapeutische Ansatz in einem physiotherapeutischen Behandlungskonzept. Im Grundprinzip werden hier isometrische vor dynamischen Übungen und das Training der Sensomotorik vor Krafttraining empfohlen. Das zu absolvierende Übungsprogramm ist stufenförmig aufgebaut und beginnt mit dem Training der unteren Extremität sowie der Rumpfstabilität (‚core exercises‘) als Voraussetzung für eine korrekte Körperhaltung und optimale Kraftübertragung von der unteren auf die obere Extremität. Anschließend wird die Therapie nach dem Stufenschema mit Manualtherapie und Dehnungsübungen, Trainieren der Muskulatur und schlussendlich skapulaspezifischen Übungen erweitert. Folgend ist eine Auswahl von Übungen und Behandlungskonzepten zusammengefasst.

Dehnung von Muskel und Kapsel:
In Zusammenhang mit der Skapuladyskinesie besteht oft eine Einschränkung der Innenrotation des glenohumeralen Gelenkes (meist der posterior-inferioren Kapselanteile). Hier werden Dehnungsübungen für die Kapsel und den M. pectoralis minor empfohlen. Der ‚corner stretch‘ scheint hierfür eine gute Übung zu sein, da in dieser Position die größte Längenzunahme zu beobachten ist.

Sensomotorik des Körpers und der Skapula:
Der stufenförmige Aufbau der Behandlung folgt dem s.g. ‚kinetic chain approach‘. Demnach wird die Muskulatur von der Bein-, über die Rumpf-, zur Arm- und Schulterblattmuskulatur aktiviert. In der nächsten Stufe werden vor allem isometrische Übungen wie „inferior glides“ zur Kräftigung der skapulastabilisierenden Muskulatur angewendet und später bei ausreichend stabiler Skapula dynamische Bewegungen des Armes hinzugefügt und kombiniert. S.g. ‚push-up plus‘ - Übungen (Abb. 1a und b) erscheinen als sehr geeignet, da sie eine hohe Aktivität des M. serratus anterior aufweisen. Durch die Kombination mit einer ipsilateralen Extension des Beines können diese Übungen (Abb. 2), im Sinne einer Trainingsprogression, modifiziert werden. ,wall slides‘ (Abb.3) stellen einen idealen Übergang von der geschlossenen Kette zur offenen Kette dar und bewirken ebenfalls eine hohe Aktivität des M. serratus anterior.

Als skapulaspezifische Übung hat sich die Schulterblattuhr (Abb. 4) bewährt. Diese isometrische Übung schult besonders die Sensomotorik und kann auch in der Akutphase angewendet werden. Als Steigerung können ‚lateral pull‘ Übungen (Abb. 5) oder ‚skapula-punches‘ eingesetzt werden. Ist im Verlauf eine ausreichende Stabilität erreicht werden ‚core exercises‘ und skapulaspezifische Übungen kombiniert. Hierfür können Übungen wie die ‚three point plank with shoulder extension‘ herangezogen werden.

Ein ,return to play‘ sollte erst bei ausreichender Skapulastabilität und Schmerzfreiheit in den dynamischen Übungen (offene Kette) erfolgen. Eine Kombination von ,core exercises‘‚ und skapulaspezifischen Übungen hat sich dafür bewährt. Vor dem ,return to play‚ werden sportspezifische Übungen getestet bzw. trainiert. Sollten Schmerzen weiter bestehen, besteht eine ungenügende Stabilität und eine erneute Stufenreduktion der Therapie ist notwendig.

Die Kongresspräsidenten

Autor:
Jörg Nowotny
Orthopädisch-Unfallchirurgisches Centrum,
Carl-Gustav Carus Universität Dresden
Email: Joerg.nowotny@uniklinikum-dresden.de

Literatur:
Kibler, W.B., J. McMullen, and T. Uhl, Shoulder rehabilitation strategies, guidelines, and practice. Orthop Clin North Am, 2001. 32 (3): p. 527-38.
Kasten P, Kopkow C, Dexel J, Die schmerzhafte Werferschulter: evidenzbasiertes Übungsprogramm bei Skapuladyskinesie, Obere Extremität 2013, 8:164–169.

 

Begleitpathologien und Schulterblattschnappen

Kasten, Tübingen

Ob eine Skapuladyskinesie Folge einer anderen Schulterpathologie oder unabhängig von einer solchen auftritt, wird sich nicht klären lassen. Auf jeden Fall kann eine Fehlpositionierung der Skapula den Bewegungsrhythmus und damit die Rekonvaleszenz bei einer Schulterpathologie behindern. Deshalb ist die Empfehlung gültig, die führende Pathologie, wie zum Beispiel ein Impingement oder eine Sehnenverletzung zu behandeln. Zusätzlich sollte aber immer auch eine Skapuladyskinesie adressiert werden, da sie den Heilungsverlauf verzögert. Wesentlich ist die Behandlung der Skapuladyskinesie bei Schulterinstabilitäten  und oder AC Luxationen, da bei diesen Erkrankungen die Position der Skapula meist massiv statisch und dynamisch alteriert ist [1].

Nicht selten beklagen Patienten zusätzlich ein Schnappen im Gleitraum zwischen Skapula und Brustkorb. Dies wird auch als Schulterblattknarren bezeichnet. Auch wenn dieses Symptom an sich meist schmerzlos ist, wird es von vielen als störend empfunden. Vergesellschaftet ist es in manchen Fällen auch mit Schmerzen an der margo medialis superior als auch inferior an den jeweiligen Ecken (grüne Pfeile Abb 6A]. Hier finden sich oft entzündete Schleimbeutel zwischen Thoraxwand und M. serratus anterior (bursa infraserrata, grüner Pfeil in Abb. 6B ), im mittleren Bereich auch gelegentlich in der Bursa supraserrata zwischen M. serratus und M. subscapularis. 

Abb. 6 modifiziert nach [2]


Basis der Diagnostik ist eine gründliche Untersuchung wie oben beschrieben [1]. Eine weitere Basisdiagnostik zum Ausschluss knöcherner Anomalien ist das Röntgen der Schulter unter Abbildung der gesamten Skapula in der AP Projektion, der Outlet Aufnahme und einer axialen Aufnahme. Damit können größere knöcherne Deformitäten der Skapula erkannt werden.

Sofern das Schulterblattschnappen unter einer konservativen Therapie mit Schulterblatt stabilisierender Physiotherapie, Antiphlogese und ggf. diagnostischen und therapeutischen Injektionen (Lokalanästhetikum und Cortison) in die Bursae für den Patienten nicht erträglich wird, so ist eine weiterführende Diagnostik mit einem CT und MRT sinnvoll. Damit können auch kleinere Exostosen, die knöcherne Form, Knochenvorsprünge und entzündete Bursae im Gleitraum zwischen Skapula und Thorax dargestellt werden. Ein Schulterblattschnappen ist statistisch 12x häufiger mit einer nach anterior zum Thorax geneigten Form assoziiert [2]. Bei einer frustranen konservativen Therapie kann dem Patienten eine Bursektomie, Abtragung störender Exostosen und ggf. eine knöcherne Dekompression am Angulus medialis superior angeboten werden. Sofern kein Tumorverdacht besteht, kann dies auch arthroskopisch mit guten Ergebnissen erfolgen.

Literatur

1. Kopkow C, Lange T, Schmitt J, Kasten P (2015) Interrater reliability of the modified Skapular assistance test with and without handheld weights. Man Ther
1. Warth RJ, Spiegl UJ, Millett PJ (2015) Scapulothoracic Bursitis and Snapping Skapula Syndrome: A Critical Review Am J Sports Med 2015 43: 236

 

Zusammenfassung

Der entscheidende Schritt bei der Behandlung der Skapuladyskinesie ist es, daran zu denken und danach zu schauen. Dies funktioniert gut, wenn man den entkleideten Patienten von hinten bei einer Anteversion betrachtet. Das Schulterblatt hebt sich meist mit der medialen Kante beim Herunterführen des Armes ab. Sofern eine manuelle Reposition und Stabilisierung der Skapula durch den Untersucher von dem Patienten als angenehm empfunden wird, so ist im Prinzip die Indikation zu Physiotherapie mit speziellen stabilisierenden Übungen gegeben. Da die Behandlung der Skapuladyskinesie nicht zu den Standardbehandlungen der Physiotherapeuten gehört, empfiehlt sich eine strukturierte Anleitung. Bei Sportlern sollte eine Rückkehr zur jeweiligen Sportart erst dann erfolgen, wenn auch unter längerer Belastung das Schulterblatt dynamisch gut stabilisiert werden kann. So lassen sich immer wieder auftretende Sehnenentzündungen (meist an der Bicepssehne oder dem hinteren Suprasspinatus) besser vermeiden. Bei rezidivierenden Bursitiden am Angulus medialis superior und inferior kann zunächst eine diagnostische und therapeutische Injektion mit Lokalanästhesie und Cortison erfolgen. Bei vorübergehender Schmerzfreiheit, aber wieder auftretenden Beschwerden kann eine (arthroskopische) Bursektomie und je nach knöcherner Konfiguration auch eine knöcherne Dekompression erfolgen.

 

Prof. Dr. med. Philip Kasten