Instruktionskurs: Ellenbogenverletzungen im Wachstumsalter

DVSE Jahreskongress 2014 Wiesbaden

Vorsitz:
F. F. Fernandez, R. Kraus
Referenten:
J. Frank - Frankfurt
F. F. Fernandez - Stuttgart
R. Kraus - Lich
P. Schmittenbecher - Karlsruhe

Einleitung
Frakturen im Bereich des Ellenbogengelenkes machen zwar nur knapp 10% aller Frakturen im Wachstumsalter aus, hier finden sich jedoch Problemfrakturen, deren Behandlung nicht selten zu unerwünschten und unzureichenden Ergebnissen führt. Im Vordergrund stehen dabei die suprakondyläre Humerusfraktur und die Monteggiaverletzung. Im Folgenden werden die wichtigsten Merkmale dieser beiden Verletzungstypen, die empfohlene Primärbehandlung und die Behandlung der typischen Komplikationen dargestellt.

Die akute Monteggiaverletzung: Diagnostik, Therapie und Komplikationen

Johannes Frank,
Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie, Klinikum der Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt

Die Monteggia-Läsion macht etwa 1-1.5% aller kindlichen Frakturen aus. Die supra-kondyläre Humerusfraktur findet sich im Bereich des Ellenbogens 5-6x häufiger.

Die Verletzung wurde erstmalig von Giovanni Battista Monteggia 1814 beschrieben und findet sich generell bei etwa 7% der Ulnafrakturen. Typischerweise handelt es sich um eine Ulnafraktur im proximalen Drittel mit gleichzeitiger Luxation des Radiuskopfes. Als Ursache findet sich meistens eine Hyperextensionsverletzung, selten eine Hyperpronation oder ein direktes Anpralltrauma. Eine Subklassifizierung der Luxationsrichtung nach Bado richtet sich nach der Luxationsrichtung.

Typ I: Ventrale Luxation des Radiuskopfes und ventrale Angulation der Ulnafraktur. Als Ursachen kommen eine direkte Krafteinwirkung auf die proximale Ulna, eine indirekte Krafteinwirkung in Hyperpronation und Hyperextension in Frage.

Typ II: Dorsale bzw. dorso-laterale Luxation des Radiuskopfes mit dorsaler Angulation der Ulnafraktur. Diese Verletzung beruht vermutlich auf einer direkten Krafteinwirkung mit Rotationskomponente (Supination).

Typ III: Laterale bzw. antero-laterale Luxation des Radiuskopfes mit proximaler Fraktur der Ulna. Dieses Verletzungsmuster soll auf einer direkten Krafteinwirkung auf die Medialseite des Ellenbogens beruhen.

Typ IV: Ventrale Dislokation des Radiuskopfes mit proximaler Radius- und Ulnafraktur. Die möglichen Ursachen entsprechen denen wie bei Typ I.

Eine Besonderheit bei der Monteggia-Läsion des Kindes ist die Verbiegung der Ulna, dies kann ebenfalls ein Herausschlüpfen aus dem Ligamentum Anulare mit Dislokation provozieren. Morrey (2000) klassifiziert daher die kindliche Monteggia-Läsion in A-E: Anteriore Biegung A, anteriore Grünholzfraktur B, anteriore komplette Fraktur C, dorsale Fraktur D und radiale Luxation E. Der Altersgipfel liegt zwischen dem 7. und 8. Lebensjahr. Beachtet werden muss auch die isolierte Radiuskopfluxation bzw. dessen Kombination mit einer Ellenbogenluxation. Bei der Kombination von Radiuskopfluxation und Ellengelenkluxation muss im Akutfall der Abriss des Epicondylus ulnaris und eine mögliche Olecranonfraktur beachtet werden. Hier kann die Reposition und Stabilisierung komplex sein.

Wesentlich in der Diagnostik ist, dass die Luxationskomponente nicht übersehen wird und lediglich der Ulnafraktur Beachtung geschenkt wird. Hilfreich ist, dass in jeder radiologischen Darstellung des proximalen Unterarmes die Schaftachse des Radius auf das Zentrum des Kapitulum humeri zeigen sollte - auch wenn die Aufnahme vermeintlich schräg aufgenommen ist. Anspruchsvoll kann die Differenzierung einer akuten Läsion von einer veralteten/chronischen sein, insbesondere wenn die Unfallanamnese nicht eindeutig ist. Kongenitale Dislokationen müssen davon differenziert werden und hier kann eine Aufnahme von der Gegenseite hilfreich sein. Typische Merkmale dafür sind Hypoplasie des Kapitulum, eine verkürzte Ulna mit palmarem Bogen bei der palmaren Dislokation und dorsalem Bogen bei dorsaler Dislokation. Zudem findet sich die Luxation häufig bilateral, mit einem eher domförmigen Radiuskopf und in Kombination mit anderen Anomalien / Syndromen. Als Regel kann daher folgende festgehalten werden: 1. Röntgenaufnahme des Ellenbogens in 2 Ebenen bei jeder Ulnaschaftfraktur, 2. muss der Radiuskopf auf den Kapitulumkern zentriert sein und 3. bei Verdacht auf eine kongenitale Luxation die Diagnostik auf die Gegenseite, ggf. Unterarm und Handgelenk ausgeweitet werden.

Therapeutisch ist nur selten eine geschlossene Reposition möglich. Wenn dann erfolgt diese über den dislozierten Radius bei einer Angulation der Elle < 15 Grad und einer Immobilisation in Supination und Flexion (Extension bei Typ D). Meist ist jedoch eine Osteosynthese der Ulna notwendig und nur bei ausbleibender Reposition eine offene Reposition und Bandrekonstruktion. Je nach Verletzungsmuster und Lokalisation kann bei Ellenschaftfrakturen die operative Versorgung mittels ESIN durchgeführt werden. Bei gelenknahen Frakturen kann eine größenadaptierte Plattenosteosythese erfolgen. In den meisten akuten Läsionen sollte dies zu Erfolg führen. Wenn immer Probleme bei der Einstellung oder Reposition auftreten, empfiehlt sich die Einstellung der Ellenfraktur bzw. Verbiegung mittels Fixateur externe. Dieser erlaubt eine ausreichende Manipulation bzw. Angulation, bis bei der Funktionsprüfung der Radiuskopf in jeder Stellung reponiert bleibt.

Als Komplikation werden in bis zu 10% der Fälle Nervenläsionen (hpt. N. interosseous dorsalis bzw. N. radialis) beschrieben.  Entscheidende Komplikation ist die chronische Luxation mit Fehlheilung und die damit verbundenen Einschränkungen und Probleme bei der Rekonstruktion.  Eine Verlaufskontrolle sollte daher auch bei optimaler Versorgung erfolgen.

Die veraltete Monteggia-Läsionen im Kindes- und Jugendalter

Francisco F. Fernandez,
Orthopädische Klinik, Klinkum Stuttgart

Die Monteggia-Läsion ist eine Fraktur der Ulna mit begleitender Radiuskopf-Luxation. Wird die Verletzung als solche primär erkannt und adäquat versorgt, besteht unabhängig vom Typ eine sehr gute Prognose. Die Prognose der veralteten  Monteggia-Läsion ist bedeutend ungünstiger und hängt von verschiedenen Faktoren ab: der Luxationsdauer des Radiuskopfes und morphologische Veränderungen des Ellenbogengelenkes sowie dem Patientenalter. Ihre Therapie ist aufwendig und komplikationsträchtig.

Durch die persistierende Luxation des Radiuskopfes kommt es zu komplexen posttraumatischen Veränderun­gen im gesamten Ellenbogengelenk. Die Veränderungen um den Ellenbogen können trotz identischer Luxationsdauer sehr unterschiedlich ausgeprägt sein. Die proximale Radiusgelenkfläche verliert ihre Konkavität und wird konvex, das Capitulum humeri kann seine runde Form verlieren und abflachen mit Entwickelung eines inkongruenten Gelenkes. Der Radiuskopf verliert seine runde Form und gleichzeitig vergrößert er sich. Im Bereich des proximalen Radioulnargelenkes kommt es zum Verlust der Konkavität der Ulna mit Entwicklung einer Konvexität und damit eines inkongruenten Gelenkes.

Mit Zunahme der posttraumatischen Veränderun­gen im gesamten Ellenbogengelenk wird die Rekonstruktion des Ellenbogengelenkes immer schwieriger und aufwändiger. In Abhängigkeit vom Ausmaß der posttraumatischen Veränderungen am Ellenbogengelenk, insbesondere am luxierten Radiuskopf, sowie der Zeitspanne bis zur Korrektur, ist das Ziel eine "Restitutio ad integrum" nicht in jedem Falle zu erreichen. Eine unrealistische Vorstellung kann dazu führen, dass eine Verschlechterung der Situation eintritt. Nicht jede Fehlstellung muss zwingend korrigiert werden, das Abwarten des spontanen Verlaufes kann durchaus in bestimmten Fällen funktionell und von Seiten der Beschwerden besser sein als eine fehlgeschlagene versuchte Korrektur.

Kriterien für die Entscheidungsfindung

In der Entscheidungsfindung zur Indikationsstellung für die operative Korrektur spielen folgende Faktoren eine Rolle:

  1. Alter des Patienten und Dauer der Luxation
  2. Ausmaß der Überlänge des Radiuskopfes: überragt der Radiuskopf das Capitulum humeri < 5 mm, so ist eine akute Korrektur erfolgreich möglich
  3. Verlust der Konkavität am proximalen Radioulnargelenk
  4. Ausmaß der Deformation des luxierten Radiuskopfes
  5. Verbliebene Fehlstellung der Ulna.
  6. Entwicklung einer Inkongruenz im radiohumeralen Gelenk

Komplexe Ulna-Korrekturosteotomie

Die Fehlstellung knöchern konsolidierte Ulnafraktur hat eine herausragende Bedeutung. Die Ulnafehlstellung ist meist eine mehrdimensionale Fehlstellung unterschiedlichen Ausmaßes. Die knöchern konsolidierte Fehlstellung remodelliert im weiteren Verlauf, so dass die Fehlstellungen in einzelnen Komponenten nicht mehr erkennbar sind. Über die verlängernde und angulierende  Korrekturosteotomie dieser Ulnafehlstellung ist eine sichere Reposition des luxierten Radiuskopfes möglich. Intraoperativ muss nach einer proximalen Ulnaosteotomie durch eine graduelle Angulation und Verlängerung der Osteotomie der Radiuskopf sicher eingestellt werden.

Behandlungsalgorithmus

Das Behandlungsziel ist abhängig vom Alter der Luxation und den Veränderungen am Ellenbogengelenk.

Es muss unterschieden werden zwischen einer Wiederherstellung der physiologischen anatomischen Verhältnisse am Ellenbogengelenk und einer nicht anatomischen Korrektur aufgrund von inkongruenten Gelenken am Ellenbogen.

Bei noch zu erwartenden kongruentem Humeroradialgelenk und proximalem Radioulnargelenk ist es das Ziel, für anatomische Verhältnisse zu sorgen, um eine gute und schmerzfreie Funktion zu erhalten.

 

Es lassen sich drei zeitliche Stadien einteilen:

Typ I: Behandlung von Radiuskopfluxationen von bis zu  < 6  Monaten Dauer

Entsprechend der zentralen Bedeutung der Fehlstellung der Ulna gilt es, diese zu beseitigen, was nur durch eine verlängernde-angulierende Ulnaosteotomie möglich. Eine sichere Reposition des Radiuskopfes zu erreichen, ist nicht immer möglich, dann muss eine Arthrotomie über einen dorsolateralen Zugang durchgeführt werden.

Durch Funktionsprüfung unter Sicht wird die Stellung des Radiuskopfes überprüft.

Die Stabilisierung der Ulnaosteotomie kann intramedullär, Plattenosteosynthese oder ein unilateralen Fixateur durchgeführt werden

 

Typ II:  Behandlung von Radiuskopfluxationen von zwischen 6 und 12 Monaten Dauer

Es handelt es sich um Radiuskopf Luxationen mit möglichen Veränderungen am Radiuskopf mit einer Überlänge von >5 mm. Diese entspricht einer relativen Überlänge, da die Ulna verkürzt ist und der Radiuskopf am Capitulum vorbei gleitet. Auch können bereits Veränderungen am Humeroulnargelenk und proximalen Radioulnargelenk auftreten.

Da die exakt benötigte Länge und Angulation der Korrekturosteotomie der Ulna schwer abzuschätzen ist, gestaltet sich die Reposition über die graduell modellierte Platte aufwendig. Hier kann eine Reposition über einen eingebrachten unilateralen Fixateur sinnvoll sein. Der Fixateur externe kann nach der graduellen Einstellung und dem Erreichen des benötigten Korrekturausmaßes des Radiuskopfes belassen werden.

Überragt der Radiuskopf das Kapitulum um mehr als 5-8 mm, kann eine so beugende Ulnaverlängerung notwendig werden, dass eine akute Verlängerung an ihre Grenzen kommt. Kommt es bei der akuten Verlängerung zu einem Defekt über 1-1,5 cm muss mit Durchbauungsproblemen gerechnet werden. Alternativ kann eine kontinuierliche Ulnaverlägerung im Sinne einer Kallus­distraktion durchgeführt werden Für die Verlängerung werden monolaterale Fixateure oder der Ringfixateur eingesetzt. Bei kontinuierlichen Ulnaverlängerungen der Radius distal mitzufassen um eine 1:1-Distalisation des Radius zu erreichen.

Die Radiuskopfresektion zeigt funktionell schlechtere Ergebnisse als die Rekonstruktion daher sollte diese Maßnahme in den Hintergrund treten und nur als "salvage procedure" durchgeführt werden.

 

Typ III: Behandlung von Radiuskopfluxationen von über 12 Monaten Dauer

Je länger die Radiuskopfluxation besteht, desto schwerwiegender sind die genannten Umbauvorgänge am proximalen Radioulnargelenk und am Radiohumeralgelenk.

Der Typ III stellt bei der Indikationsstellung eine besondere Schwierigkeit dar, denn hier muss festgelegt werden, ob ein Versuch zur anatomischen Reposition noch durchgeführt werden soll beziehungsweise eine funktionelle Radiuskopfresektion das Ziel ist, um die Symptome zu behandeln.

Beim Typ III gelten bezüglich der osteosynthetischen Versorgung bzw. der Reposition des Radiuskopfes über den Fixateur dieselben Überlegungen wie beim Typ II. Durch das ausgeprägtere Ausmaß der Deformität und der Längendiskrepanz zwischen Radius und Ulna scheint der Fixateur hier das sicherere und flexiblere System zu sein, um auf die komplexe Situation zu reagieren. Der Ringfixateur erlaubt im Vergleich zum monolateralen Fixateur eine hohe Stabilität.

 

Die suprakondyläre Humerusfraktur: Diagnostik, Therapie und Komplikationen

Ralf Kraus,
Klinik für Unfallchirurgie, Orthopädie, Wirbelsäulen- und Kindertraumatologie, Asklepios Klinik Lich

Die suprakondyläre Humerusfraktur ist die häufigste Fraktur der Ellenbogenregion im Wachstumsalter mit einem Altersgipfel um das 6. Lebensjahr. Der typische Verletzungsmechanismus ist der Sturz auf den ausgestreckten Arm mit einer Hyperextension des Ellenbogengelenkes. Klinisch imponiert meist eine fixierte Streckhaltung des Armes mit oft beeindruckender, rasch zunehmender Schwellung und Hämatomverfärbung der Ellenbogenweichteile. Nicht selten findet sich eine trichterförmige Hauteinziehung beugeseitig. Eine lokale Untersuchung zum Auslösen klinischer Frakturzeichen verbietet sich, unerlässlich ist dagegen die Kontrolle der Peripherie auf neurologische und vaskuläre Defizite. Die konventionelle Röntgenaufnahme des Ellenbogens in 2 Ebenen ist das bildgebende Verfahren der Wahl zur Bestätigung der meist klinisch zu stellenden Diagnose.

Wir empfehlen die Einteilung nach von Laer zur Klassifikation der Suprakondylären Humerusfraktur im Wachstumsalter. Dabei bezeichnet Grad I eine undislozierte Fraktur, Grad II eine Frakturdislokation in 1 Ebene (ganz überwiegend Antekurvation), Grad III eine Frakturdislokation in 2 Ebenen und Grad IV eine vollständige Dislokation mit Verlust des Fragmentkontaktes. Während Grad I und II (letztere mit Ausnahme der instabilen, seltenen Flexionsfraktur) konservativ im Oberamgips bzw. der Blount?schen Schlinge behandelt werden können ist bei Grad II und IV die Indikation zur Reposition und operativen Fixation gegeben. In aller Regel kann die Reposition in jedem Dislokationsgrad geschlossen durchgeführt werden. Wir empfehlen dazu die Rücklage des Patienten. Unter Zug am Unterarm bei fixierter Schulter zum Ausgleich der Verkürzung wird ein großer Bogen mit Drehpunkt um die Frakturrregion beschrieben. Dies dient der Reposition der in vielen Fällen vorliegenden Antekurvation.

Auch der oft bestehende Rotationsfehler kann meist geschlossen behoben werden. Sollte dies nicht möglich sein werden verschiedene operative Zugangswege angegeben. Unbedingt beherrscht werden muss der cubitale Zugang, der immer dann genutzt werden sollte, wenn eine initiale Durchblutungsstörung der Hand durch eine rasche, schonende und anatomiegerechte Reposition nicht in angemessener Zeit beseitigt werden kann. Zur Fixation des Repositionsergebnisses stehen drei verschiedene Methoden zur Verfügung: Die (percutane) Fixation mit Kirschnerdrähten, die absteigende intramedulläre Schienung mit elastischen Markraumnägeln und in Ausnahmefällen der radiale Fixateure externe.

Bei der K-Drahtosteosynthese werden die in Abhängigkeit vom Alter 1,4-2 mm starken Drähte meist gekreuzt implantiert. Diese Methode verspricht die höchste biomechanische Stabilität gegenüber einer rein radialen Implantationstechnik. Bei der am häufigsten geübten radioulnar aufsteigenden Variante muss der Verlauf des N. ulnaris beachtet werden. Die K-Drahtosteosynthese ist nicht übungsstabil und bedarf einer zusätzlichen Ruhigstellung im Oberarmgips. Die Metallentfernung kann nach 3-4 Wochen durchgeführt werden. Bei der absteigenden intramedullären Schienung werden zwei elastische Titannägel bzw. lange Kirschnerdrähte absteigend vom proximalen Oberarm aus über getrennte Trepanationen implantiert und nach Reposition über die Fraktur hinaus im radialen und ulnaren Pfeiler verankert. Die Methode verspricht in einem großen Teil der Fälle primäre Übungsstabilität. Als Ausweichverfahren bei sehr instabilen und schwer zu reponierenden Frakturen steht der radiale Fixateure externe zur Verfügung, wie er das Mittel der Wahl bei Umstellungsosteotomien dieser Region angewendet wird.

Die wesentlichen Komplikationen der Behandlung der suprakondylären Oberarmfraktur beziehen sich auf Fehleinschätzungen des Dislokationsgrades bzw. des Behandlungsergebnisses einerseits und technische Probleme andererseits. Präoperativ bedarf es einer exakten Analyse und Klassifikation des Dislokationsgrades. Da wachstumsassoziierte Spontankorrekturprozesse am distalen Humerus kaum eine Rolle spielen, bedürfen in mehr als einer Ebene dislozierte Frakturen der anatomiegerechten Reposition und Fixation. Ziel muss es dabei sein, die primär dislozierte Fraktur in eine undislozierte Fraktur zu überführen. Postoperativ muss an Hand der Röntgenbildgebung dann genauso exakt analysiert werden, ob dieses Ziel erreicht werden konnte. Typische Folgen belassener Fehlstellungen sind der Cubitus varus und die Beugeeinschränkung, die im weiteren Verlauf zu aufwändigen Korrekturosteotomien führen können.

Eine technische Komplikation der meistgeübten Osteosynthesetechnik, der gekreuzten K-Drahtspickung ist die Alteration des N. ulnaris durch den ulnar aufsteigenden Draht. Vermeidungsstrategie ist die exakte Platzierung dieses Drahtes unter Sicht und sicherer Schonung des Nerven. Eine postoperative Ulnarisparese bildet sich nach der Metallentfernung bzw. Neuplatzierung des Drahtes oft, aber bei weitem nicht immer vollständig zurück.

 

Fehlstellungen und Bewegungsdefizite nach suprakondylärer Humerusfraktur: Indikation und Technik der Korrekturosteotomie

Peter P.Schmittenbecher,
Kinderchirurgische Klinik, Städt. Klinikum Karlsruhe

Suprakondyläre Humerusfrakturen sind im Kindesalter häufig und sind zu einem hohen Prozentsatz instabil. Diese Instabilität erfordert die Osteosynthese, um Fehlheilungen und Bewegungsdefizite zu vermeiden.

Nach konservativer Behandlung instabiler Frakturen oder nach instabiler Fixation kommt es oft zum Kollaps der medialen Kondylensäule und damit zur Heilung in Varusposition. Die Bewegung ist dabei meist unbeeinträchtigt, störend wird dagegen die Kosmetik dieser Fehlheilung empfunden. Selten führen erhebliche Varisierungen zu Irritationen des N.ulnaris. Der Kollaps der radialen Seite ist viel seltener, die daraus resultierende Hypervalgisierung über den physiologischen Ellenbogenvalgus hinaus wird als weniger auffällig empfunden, dafür sind Ulnarisirritationen häufiger. In beiden Fällen ist nicht mit einer spontanen Korrektur im weiteren Wachstum zu rechnen, da die distale Humerusfuge nur zu einem geringen Anteil am Wachstum des Oberarmknochens beteiligt ist und zudem die Frontalebene davon noch weniger profitiert als die Sagittalebene. Somit kann die Indikation zur Korrektur immer dann gestellt werden, wenn das Kind die Fehlheilung als störend empfindet.

Stabile Frakturen zeigen dagegen - sofern sie nicht völlig undisloziert sind - eine Antekurvation mit Aufhebung des physiologischen meta-epiphysären Winkels von 30-40 Grad in der Sagittalebene. Wird diese Antekurvationsfehlstellung nicht redressiert (Blount?sche Schlinge) oder reponiert, resultiert eine Beugehemmung und eine Hyperextension. Vor allem die eingeschränkte Flexion wird als störend empfunden, da sie viele Alltagstätigkeiten unmöglich macht. Bis zum 6./7. Lebensjahr ist eine Spontankorrektur der Antekurvation möglich, danach gilt wie für die frontalen Achsenfehler, dass nur die Korrektur zur Funktionsverbesserung führt.

Korrekturen werden meist von radial, selten von dorsal vorgenommen. Unabhängig davon, ob in einer oder in zwei Ebenen korrigiert werden soll, ist der Fixateur externe die Methode der Wahl. Er erlaubt nach Osteotomie auf Höhe der Fehlstellung die Manipulation der beiden Fragmente bis zur funktionell optimalen Position, in der dann der Fixateur fixiert wird. Bei kleineren Patienten bietet sich dabei die Technik nach Slongo an mit nur einem Pin/einer Schanz-Schraube pro Fragment und einer abschließenden Blockade der Ante- und Rekurvation durch einen von radial eingebrachten diagonalen K-Draht. Die Versorgung sollte in jedem Fall bewegungsstabil sein, um das Ellenbogengelenk während der Heilungszeit nicht ruhigstellen zu müssen.

Mit den zur Verfügung stehenden Methoden ist es nicht gerechtfertigt, o.g. Korrekturen aufzuschieben bis zum Wachstumsabschluss, da das Wachstum zu keiner Spontankorrektur führt und sich die bevorzugte Methode auch bei kleinen Verhältnissen einsetzen lässt.

 

Zusammenfassung

Während bei der suprakondylären Humerusfraktur Fehleinschätzungen der primären Fehlstellung und Stabilität sowie technische Probleme bei der Retention zu einem schlechten Outcome führen können, liegt bei der Monteggiaverletzung das Problem oft in der mangelhaften Identifikation und dem Übersehen. Die korrekte Primärbehandlung sollte flächenhaft in allen mit der Behandlung verletzter Kinder und Jugendlicher Praxen und Krankenhausabteilungen gewährleistet sein, wohingegen die Behandlung typischer Folgeschäden wie Cubitus varus, Bewegungseinschränkung und der chronischen Radiusköpfchenluxation spezialisierten Zentren vorbehalten bleiben sollte.

 

Franzisko Fernandez, Stuttgart und Ralf Kraus, Lich